Страховой представитель — ваш защитник в системе ОМС
— Кристина Вилорьевна, кто поможет защитить права застрахованных?
— Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники — страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
— Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно? Могли бы привести пример такого случая?
— Каждый день мы сталкиваемся с множеством обращений застрахованных. Недавно наш застрахованный находился на лечении в медицинской организации в связи с закрытым внутрисуставным переломом большеберцовой кости. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием костного трансплантата «остеоматрикс». Данный материал был приобретен застрахованным за счет собственных средств. О том, что «остеоматрикс» может быть предоставлен бесплатно, пациенту стало известно по результатам экспертизы, проведенной страховыми представителями «СОГАЗ-Мед». Наши специалисты — юристы и специалисты по защите прав застрахованных — оказали необходимую помощь для восстановления прав застрахованного в досудебном порядке. В итоге с медицинской организации были взысканы денежные средства за приобретение костного трансплантата в размере 32 тыс. руб. Обращение пациента было удовлетворено.
— Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
Если вы являетесь застрахованным «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, вы можете обратиться в круглосуточный контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по телефону: 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).
— С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители первого уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей второго уровня — специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители третьего уровня.
— Чем отличается деятельность страховых представителей 3-го уровня от 1-го и 2-го?
— Деятельность страхового представителя 3-го уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1-го и 2-го уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, — эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3-го уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.
Олег Усов
