СОГАЗ-Мед о медицинских услугах по ОМС

Полис ОМС есть практически у каждого, но далеко не все с уверенностью ответят, какие медицинские услуги пациент может получить бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а за какие — придется доплатить. Иркутянину Михаилу доктора помогли исправить последствия детской травмы, результатом которой было искривление носовой перегородки. Платить 50 тыс. руб. за септопластику не пришлось.

С детства Михаил жаловался на затрудненное дыхание. «Еще совсем мальчишкой он не смог увернуться от тяжелых качелей, — вспоминает бабушка Татьяна Павловна. — Сильно ему тогда досталось. Пострадали зубки, нос. И если зубами доктора сразу занялись, то проблема с носом осталась надолго. Причем травма повлияла не только на форму — нос очень плохо справлялся с дыхательной функцией».

И вот в прошлом году, 11 лет спустя после неудачного «общения» с качелями, уже почти двадцатилетнему молодому человеку доктора рекомендовали септопластику — так называется операция по исправлению носовой перегородки.

«Мы не знали, что операцию можно сделать по полису ОМС, — говорит Татьяна Павловна. — Посмотрели в интернете предложения, позвонили в несколько клиник. Оказалось, в Иркутске перегородку исправляют за 40-50 тыс. рублей. Также на глаза попалась информация о том, что в страховых медицинских организациях есть специальные консультанты, которые помогают разобраться — можно ли получить определенную медпомощь бесплатно, в каких клиниках и сколько придется ждать. Эти люди называются страховые представители, так как их задача — как раз в том, чтобы представлять, отстаивать интересы застрахованных. В общем, я обратилась за информацией в СОГАЗ-Мед, и мне все детально объяснили. В итоге по полису ОМС внука прооперировали в лор-отделении Областной клинической больницы».

В любой непонятной ситуации по ОМС — спросите страхового представителя

«Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки», — напоминает Кристина Сосова, директор Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»…

Подробнее

В случае Михаила были все основания для бесплатной операции. Как объяснили его семье в СОГАЗ-Мед, бесплатная септопластика — это не про красоту, а про здоровье. Посттравматическое искривление носовой перегородки привело к нарушению жизненных функций. При обследовании пациента доктора выявили, что у него затруднено дыхание через нос. Отсюда нехватка кислорода, поступающего в организм.

«Пластическая операция с эстетической целью, по желанию пациента, не финансируется из средств обязательного медицинского страхования, — комментирует Наталья Фролова, начальник отдела защиты прав застрахованных Иркутского филиала СОГАЗ-Мед. — Но когда речь идет о наличии медицинских показаний, связанных со здоровьем, с нормальным функционированием жизненно важных органов, то застрахованному должна быть обеспечена медицинская помощь бесплатно. В случае если ситуация не требует экстренного вмешательства, то оперативное лечение назначается в плановом порядке, в соответствии с регламентированными сроками ожидания плановой медицинской помощи. Не стоит платить за медицинскую услугу, оказание которой гарантировано государством на бесплатной основе».

По словам Татьяны Павловны, ожидание было недолгим: «Все прошло успешно. Большое спасибо докторам. И, конечно, отдельная благодарность специалисту по защите прав застрахованных Иркутского филиала

СОГАЗ-Мед. Она отнеслась к нашему вопросу по-человечески, отработала его без формализма, а с искренней заинтересованностью, доброжелательностью. Было заметно ее настоящее желание помочь».

В страховой компании отмечают, что каждый случай, каждая история болезни, конечно, индивидуальны и выдавать советы «по шаблону» не получится. Но страховые представители готовы вникать в детали.

СОГАЗ-Мед напоминает! В любой ситуации, когда пациенту предлагают платную медицинскую услугу, нужно сразу уточнить у врача, почему нужно платить, почему нет возможности получить бесплатную услугу. Если вы не услышали ожидаемого ответа или у вас возникли сомнения относительно длительных сроков ожидания медпомощи либо правомерности взимания оплаты, обратитесь в свою страховую медицинскую компанию. Страховые представители помогут вам разобраться в ситуации и не допустят нарушения ваших прав.

Перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Иркутской области, размещен на странице Иркутского филиала на официальном сайте СОГАЗ-Мед: www.sogaz-med.ru (раздел «Адреса и офисы», вкладка «О филиале»).

Если вы застрахованы в СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы относительно качества и объема медицинской помощи, обращайтесь в круглосуточный контакт-центр по телефону: 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).