«СОГАЗ-Мед»: новые тенденции в системе ОМС

В последние годы система ОМС, как и вся сфера здравоохранения России, претерпевает изменения. Основная тенденция — это выстраивание модели пациентоориентированного сервиса. В системе ОМС это направление воплотилось в институте страховых представителей. О том, как страховая компания «СОГАЗ-Мед» участвует в реализации приоритетных задач здравоохранения, мы поговорили с директором Иркутского филиала «СОГАЗ-Мед» Кристиной Вилорьевной Сосовой.

Страховые представители: три этапа, три уровня

Институт страховых представителей — новый формат информационного сопровождения застрахованных при получении медицинской помощи. Общенациональный проект по созданию института стартовал в системе ОМС РФ с 2016 года. Тогда начали работу страховые представители 1 уровня — специалисты контакт-центра страховой медицинской компании, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам о системе ОМС. В «СОГАЗ-Мед» такой контакт-центр работает круглосуточно и бесплатно по телефону: 8-800-100-07-02.

С января 2017 года началась деятельность страховых представителей 2 уровня — специалистов страховых компаний, которые организуют информирование и сопровождение застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи.

C 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение: эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. В компетенцию страховых представителей 3 уровня входит: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; осуществление индивидуального информирования граждан в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

Основная цель деятельности страховых представителей 3 уровня — помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.

На сегодняшний день в Иркутском филиале «СОГАЗ-Мед» работает 55 страховых представителей 1 уровня, 35 представителей 2 уровня и 24 врача-эксперта 3 уровня.

— Мы отслеживаем динамику обращений и уже сегодня можем отметить, что их количество только увеличивается, — комментирует Кристина Сосова. — Так, например, за девять месяцев 2018 года в областной контакт-центр «СОГАЗ-Мед» поступило 129 900 обращений граждан, из них к СП 2 уровня — 4 317, а к страховым представителям 3 уровня для более сложного разбирательства обратились 1 106 человек.

Чем реально поможет страховой представитель?

Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники — страховые представители.

— Страховая медицинская компания не только оформляет полисы ОМС, но и защищает права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки, — поясняет Кристина Вилорьевна. — Например, страховой представитель разъяснит, сколько дней вы можете ожидать медицинскую помощь. Сроки ожидания различаются: прием участкового врача-терапевта должен состояться в течение 24 часов с момента обращения, а, например, срок ожидания врача-специалиста — 14 календарных дней.

«Как пример помощи страхового представителя 3 уровня можем привести такую ситуацию, — рассказывает Кристина Вилорьевна. — Недавно наш застрахованный находился на лечении в медицинской организации с закрытым внутрисуставным переломом большеберцовой кости. Врач рекомендовал провести операцию с использованием костного трансплантата. Материал пациент приобрел за счет собственных средств. О том, что трансплантат может быть предоставлен бесплатно, пациенту стало известно по результатам экспертизы, проведенной страховыми представителями «СОГАЗ-Мед». Наши юристы и специалисты по защите прав застрахованных оказали необходимую помощь для восстановления прав застрахованного в досудебном порядке. В итоге с медицинской организации были взысканы денежные средства за приобретение костного трансплантата в размере 32 тыс. руб. Обращение пациента было удовлетворено».

«Менеджер здоровья» может оказывать влияние на пациента?

— Некоторые пациенты, к сожалению, сталкиваются с формальным отношением того или иного врача. Одной из задач страховых представителей является создание положительного опыта и дальнейшей мотивации граждан к прохождению лечения. Таким образом, страховой представитель играет скорее вспомогательную роль при прохождении лечения. Также страховой представитель может мотивировать пациента пройти диспансеризацию во время опроса или информирования о том, что гражданин в текущем году подлежит такому профилактическому осмотру.

Страховой представитель в поликлинике

Сегодня в поликлиниках и больницах Иркутской области можно заметить рабочие места (посты) страховых представителей, которые по определенному графику посещают медорганизацию и консультируют пациентов об их правах и обязанностях в системе ОМС, о порядке прохождения профилактических осмотров, в т.ч. диспансеризации, и по прочим типовым вопросам. Такое дежурство специалистов страховой компании в лечебном учреждении — еще один шаг навстречу пациентоориентированности.

Страховой представитель во время своего визита проводит опросы пациентов о причинах их неудовлетворенности оказанной медицинской помощью и оперативно содействует гражданам, если возникает проблема при получении бесплатной медицинской помощи в данной мед­организации.

Страховой поверенный в медицинской организации обеспечивает защиту прав граждан вне зависимости от того, какой страховой компанией выдан полис ОМС.