Популярно об ОМС

Новые тенденции

Благодаря деятельности страховых медорганизаций (СМО) в регионе постоянно растет уровень медицинского обслуживания, появляются новые услуги, развиваются современные методы диагностики и лечения. Вместе с этим непрерывно меняется и сам принцип работы СМО. Представители последних подтверждают: действительно, в системе происходят кардинальные изменения идеологии, структуры и логистики страховой поддержки граждан. Приоритетные направления работы — повышение качества страховой защиты граждан, повышение доступности и удовлетворенности граждан медицинской помощью. Как следствие, повышается и качество оказываемых медицинских услуг, постоянно совершенствуется подход к обслуживанию населения в медицинских учреждениях.

Эксперты отмечают: все эти изменения уже привели к положительным результатам — за последние несколько лет уровень информированности и осведомленности граждан о сфере ОМС вырос, застрахованные начали активно пользоваться своим правами и все чаще обращаться в свои страховые компании с различными вопросами, связанными с получением бесплатной медицинской помощи.

По мнению Елены Белоусенко, генерального директора ВТБ Медицинское страхование, достигнуть этих результатов помогла совместная работа всех участников страхового сообщества, которые принимают активное участие в проектах, инициированных Министерством здравоохранения РФ при поддержке Федерального фонда ОМС. Система ОМС на сегодняшний день представляет собой качественный эффективный механизм, который непрерывно совершенствуется и развивается.

Об уровнях по порядку

Жители Иркутской области наверняка уже слышали о так называемой трехуровневой системе страховых представителей. Что же необходимо знать об этой системе? Общенациональный проект по созданию института страховых представителей был запущен менее двух лет назад по поручению президента РФ. Проект направлен на внедрение и реализацию эффективных механизмов обеспечения прав застрахованных граждан, на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС, унификацию подходов к получению консультационной помощи, использование единых принципов взаимодействия всех участников системы ОМС.

Для выполнения поставленных целей и была создана трехуровневая система страховых представителей — сотрудников СМО, занимающихся сопровождением пациентов на всех этапах получения медицинской помощи, курирующих ход лечения, консультирующих застрахованных по всем правовым вопросам и, при необходимости, организующих проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Функционал представителей каждого уровня призван изучить проблему пациента более углубленно, используя индивидуальный подход.

Одним из первых страховщиков, реализовавших этот проект, стала компания ВТБ Медицинское страхование. Так, к первому уровню страховых представителей относится федеральный контакт-центр, оказывающий круглосуточную справочно-информационную и консультационную поддержку застрахованных во всех филиалах компании ВТБ Медицинское страхование, которые расположены в 33 регионах страны. Консультации оказываются специалистами страховщика ежедневно в круглосуточном режиме.

Сотрудники контакт-центра отвечают на наиболее распространенные вопросы застрахованных — консультируют о правах в сфере ОМС, порядке получения медицинской помощи, выборе медицинской организации и страховщика, перечне медицинских услуг, которые оказываются бесплатно, и др.

Страховые представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и проведении профилактических мероприятий, предоставляют информацию о перечне и стоимости медицинских услуг, оказанных пациенту за счет средств ОМС, консультируют пациентов, столкнувшихся с нарушением прав при оказании медицинской помощи, а также информируют застрахованных лиц о возможности и порядке прохождения диспансеризации и профилактических осмотров.

Третий уровень страховых представителей — это специалисты: эксперты качества медицинской помощи, которые обрабатывают письменные обращения застрахованных, проводят анализ показателей здоровья населения по результатам диспансеризации, осуществляют работу с застрахованными лицами, которые имеют хронические заболевания и подлежат диспансерному наблюдению, организуют проведение экспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи.

На сегодняшний день в ВТБ Медицинское страхование работает около 1 тысячи страховых представителей. В 2017 году в компанию обратилось за консультацией около 2 млн застрахованных.

Ежедневно на горячую линию ВТБ Медицинское страхование поступает около 2 тысяч обращений из регионов страны. Обращения касаются различных вопросов, в том числе необоснованного взимания платы за медицинские услуги, отказов в бесплатном оказании помощи, нарушения сроков и др. Как эксперт в сфере обязательного медицинского страхования, компания ВТБ Медицинское страхование оказывает консультационную поддержку застрахованным в системе ОМС. Информирование клиентов осуществляется через различные каналы: телефонные звонки, рассылка писем, информационные буклеты, участие экспертов компании в тематических передачах на радио и телеканалах, размещение информационных статей в средствах массовой информации.

Работа государственной важности

Страховые медицинские организации играют важную роль в продвижении федеральных медицинских программ.

В свою очередь, в компании ВТБ Медицинское страхование добавляют, что принимают активное участие практически во всех государственных программах, среди них проект «Диспансеризация». В прошлом году компания проинформировала более 5,5 млн человек о возможности ежегодного бесплатного прохождения профилактических мероприятий в рамках ОМС. По результатам информационного сопровождения, осуществленного ВТБ Медицинское страхование, в 2017 году диспансеризацию прошли почти 4 млн застрахованных.

«Наша компания использовала новейшие современные системы информационного взаимодействия, объединила регистры застрахованных по всей стране, что уже сегодня позволило аккумулировать в едином ресурсе сведения об обращениях более чем 24 млн граждан почти в 5 000 медицинских организаций. Таким образом, мы получили возможность собрать в единую базу сведения обо всех оказанных медицинских услугах застрахованным, централизованно получать данные о результатах трехэтапного контроля соблюдения сроков, объемов и качества медицинской помощи, проводить анализ выявленных нарушений, разрабатывать и направлять медицинским организациям рекомендации с целью предотвращения системных ошибок. Все это говорит о важной роли страховых компаний в системе ОМС. Мы заинтересованы в том, чтобы система работала на благо пациента, и делаем все возможное для ее совершенствования», — прокомментировала Елена Белоусенко, генеральный директор ВТБ Медицинское страхование.

Перспективные направления

Телемедицина, электронный больничный лист и другие нововведения появились благодаря работе медицинских страховых организаций. При этом СМО и далее намерены внедрять все новые разработки. К примеру, ВТБ Медицинское страхование осуществляет в настоящее время ряд пилотных проектов. Среди них — применение технологии дистанционного мониторинга артериального давления, участие компании в проекте «Доступный стационар», а также в проекте по созданию модели взаимодействия «пациент — страховой представитель — медицинский работник» с использованием различных современных каналов связи, включая сотовые сети, терминалы и инфоматы.

Компания ВТБ Медицинское страхование использует в своей работе самые передовые инновационные технологии и подходы, которые позволяют работать наиболее эффективно. «Только инициатива заинтересованных в благополучии своих клиентов организаций и совместная работа всех участников системы ОМС способна воплотить в жизнь современные подходы в реализации социально-значимых проектов, сделать систему здравоохранения сильной и эффективной, а пациента защищенным», — уверена Елена Белоусенко.

Олег Усов